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Cálculo renal
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O Cálculo Renal, urolitíase, calculose urinária ou nefrolitíase, é uma condição clínica comum, dramática pela dor envolvida e de abordagem não uniformizada pela diversidade de informações a respeito.
Geralmente a crise renal é descoberta pelo médico de plantão em Unidades de Emergência e a padronização de diagnóstico, tratamento e seguimento certamente beneficiará pacientes e médicos.
O cálculo renal tem prevalência de 1% a 5%, e pico de incidência dos 20 aos 50 anos de idade.
É duas vezes mais comum no sexo masculino e de 85 a 95% dos cálculos são formados por sais de cálcio.
A taxa de recorrência do cálculo renal é de dez 10% por ano. Cerca de 80% dos cálculos são eliminados espontaneamente, porcentagem que cai para 10% se o cálculo for maior que 8mm.
Complicações são incomuns e a insuficiência (falência) renal ocorrerá se houver obstrução ureteral (ureter é o tubo que liga o rim à bexiga) completa por mais de sete dias.
Sintomas do cálculo renal
A manifestação mais característica e dramática é a cólica reno-ureteral.
A dor na crise renal inicia-se subitamente, é de forte intensidade, em cólica, localizada no flanco, irradiando-se para a fossa ilíaca, testículo ou grande lábio.
O paciente apresenta-se inquieto e não encontra posição que alivie a dor, ao contrário das inflamações intra-abdominais ou das doenças ósseas e musculares da região lombar, quando o paciente mantém-se quieto em uma determinada posição.
Náuseas e/ou vômitos quase sempre estão presentes. Hipertensão arterial, taquicardia e sudorese são comuns. Raramente há hipertermia e sua ocorrência sugere infecção urinária.
Geralmente há hematúria (urina com sangue), na maioria das vezes, microscópica (observada apenas em exames de urina).
Cálculos do ureter distal (o que fica próximo à bexiga) costumam manifestar-se por dor ou ardência ao urinar (disúria), urinar pequenas quantidades e com maior freqüência (polaciúria) e desejo forte e imediato de urinar (urgência miccional).
Em alguns casos, não há manifestação dolorosa, apenas sintomas irritativos do trato urinário baixo.
Diagnóstico do cálculo renal
O diagnóstico pode ser incidental (por acaso), em exames de imagem, radiografia ou ultra-sonografia para investigações ortopédicas, gastrenterológicas ou ginecológicas.
Na fase aguda, durante o episódio doloroso, o exame de urina pode demonstrar hematúria, piúria (pus na urina) e cristalúria (cristais na urina).
A radiografia simples do abdome tem baixa sensibilidade e boa especificidade; a presença de gases e fezes poderá ocultar o cálculo.
Em várias ocasiões, não se poderá distinguir um cálculo de uma calcificação de veia (flebolito) pélvica e cálculos de pouco, ou mesmo nenhum conteúdo cálcico será detectado, embora 95% dos cálculos sejam visíveis aos RX.
A ultra-sonografia detectará a maioria dos cálculos intra-renais e do ureter distal, mas não aqueles do ureter médio. Ela é muito útil para avaliar o grau de obstrução/dilatação das cavidades do rim e ureter (pielo-ureteral).
A radiografia com contraste das vias urinárias (urografia excretora) continua sendo o padrão-ouro, já que detectará, direta ou indiretamente, a maioria dos cálculos.
Ela é extremamente útil para avaliar o grau e o sítio da obstrução além do seu inestimável valor prognóstico e coadjuvante no planejamento terapêutico.
O meio de contraste poderá agravar o quadro e forçar o deslocamento do cálculo. Na maioria dos casos, não deverá ser realizada durante a crise.
A tomografia espiral (helicoidal) do abdome, sem contraste, está ganhando simpatia como método de eleição para diagnóstico e localização dos cálculos ureterais, além de estimar o grau de dilatação pielo-calicial.
No momento, seu emprego rotineiro é limitado por seu alto custo operacional.
Na fase tardia (pós-crise dolorosa) ou após a eliminação do cálculo, o estudo da composição do cálculo e o perfil metabólico do paciente serão importantes para o diagnóstico e conseqüente prevenção da recorrência.
Tipos de cálculos
Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais freqüentemente encontrados.
Os de ácido úrico decorrem de hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue) ou hiperuricosúria (excesso de ácido úrico na urina).
Os de estruvita(fosfato amoníaco magnesiano), são os chamados "cálculo de infecção", associados a infecções por germes desdobradores da uréia (Proteus, Pseudomonas e Klebsiella).
Os cálculos de cistina são raros, e decorrentes de uma rara condição autossômica recessiva, a cistinúria.
Tratamento de cálculo renal
O tratamento da crise dolorosa deverá ser instituído imediatamente.
Antiespasmódicos por via venosa tem eficácia discutida, embora seu emprego seja quase rotineiro.
Antinflamatórios não-hormonais (AINH) por via venosa ou intramuscular são mais eficientes; ao inibirem a síntese das prostaglandinas, diminuem a filtração glomerular a aliviam a distensão da cápsula renal, maior responsável pela dor.
Opiáceos e opióides costumam ser úteis nos casos mais rebeldes.
Deve-se evitar a hiperidratação (excesso de oferta de líquidos) durante a crise; repondo apenas as perdas nos casos de vômitos excessivos (hiperêmese).
Aconselha-se coar a urina para recuperar os cálculos eliminados, para análise química destes no intuito de estabelecer sua composição.
Quando a internação é necessária
A internação não é necessária, exceto nos seguintes casos:
- desidratação,
- dor intratável,
- infecção e
- cálculo ureteral em rim solitário.
O paciente deverá ser encaminhado ao urologista se a cólica reno-ureteral persistir por mais de 72 horas, infecção ou obstrução ureteral.
A desobstrução ureteral, temporária ou permanente, é conseguida pelo emprego de um, ou combinação dos seguintes métodos:
- Implante de catéter ureteral duplo "J", por nefrostomia percutânea ou cistoscopia.
- Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). Método de escolha para cálculos renais ou ureterais proximais de menos de 2 cm de tamanho. Muito limitado se empregado em pacientes muito obesos, cálculos ureterais distais, cálculos de ácido úrico ou cistina. Contra-indicado em gestantes.
- Nefrolitotomia percutânea, indicada para cálculos coraliformes (grandes, ocupando todo o rim), cálculos múltiplos, cálculos maiores de doi centímetros e outros cuja resolução seja difícil ou impossível através da LECO.
- Ureterolitotripsia transureteroscópica, indicada para cálculos ureterais, principalmente os distais e ainda quando a obstrução ureteral for completa.
- Cirurgia aberta, raramente indicada (5% dos casos), em virtude dos inúmeros métodos pouco invasivos disponíveis.
Após a eliminação espontânea ou remoção do cálculo, é necessário insistir nas medidas preventivas para evitar ou minimizar recorrências.
O estudo metabólico identificará o distúrbio básico e orientará sobre a melhor conduta.
Para todos os tipos de cálculos, ingerir grande quantidade de líquidos (especialmente água) para garantir um débito urinário de pelo menos 2 litros por dia.
Para os cálculos de cálcio, a dieta pobre em cálcio parece ser importante.
Evitar grandes restrições em idosos e nos pacientes com risco de osteoporose. Tiazídicos são empregados para controle da hipercalcíuria renal e fosfato de celulose para calciúria absortiva.
Deve-se tratar adequadamente o hiperparatiroidismo, quando houver.
Para os cálculos de ácido úrico, dieta hipopurínica, alcalinização urinária e alopurinol são, geralmente, suficientes para controle da recorrência.
Para os cálculos de cistina, a alcalinização urinária também é eficiente, bem como o emprego de penicilamina ou troponina para redução da cistinúria.
O reconhecimento imediato da condição aguda, as medidas de urgência instituídas e orientação dos pacientes quanto ao seguimento, abreviarão o sofrimento agudo e minimizarão a ocorrência de complicações pertinentes.
Publicado em: 11/11/2000. Última revisão: 13/11/2023
| COLABORADORES | |
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Dr. Cálide Soares Gomes - Urologista formado em Medicina pela UFMA, 1982, com residência médica em Urologia, HMSA, Rio de Janeiro-RJ. Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Efetivo da Confederacion Americana de Urologia. Efetivo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Professor da Disciplina de Urologia da UFMA. CRM:3011 todos artigos publicados |
